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方剂组成的变化——药味增减与药量增减的变化

时间:2017-04-22  来源:中医春秋网  作者:    评论:  【论坛  收藏  纠错

   方剂组成既有严格的原则性,又有极大的灵活性。在临证运用成方时,我们应根据病人体质状况,年龄长幼,四时气候,地土差异以及病情变化而灵活运用。只有将原则性和灵活性在具体运用中统一起来,才能更好地达到预期目的,才能做到:“师其法而不泥其方,试其方而不泥其药”。徐灵胎说:“欲用古方,必先审病者所患之证相合,然后施用,否则必须加减,无可加减,则另择一方”(《医学源流论·执方治病论》)。说明方剂在运用时不可囿于成方,应当通过灵活变化来适合具体病情的需要。常见的组成变化主要有以下三种形式。 Hus历史春秋网 - 专注于中国古代历史

  一.药味增减的变化方剂由药物组成,药物是决定方剂功效的主要因素。当方剂中的药物增加或减少时,必然要使方剂组成的配伍关系发生变化,并由此导致方剂功效的改变。这种变化主要用于临床选用成方,其目的是使之更加适合变化了的病情需要。必须指出,在此所指的药味增减的变化,是指在主病、主证、基本病机以及君药不变的前提下,改变方中的次要药物,以适应变化了的病情需要,即我们常说的“随证加减”。例如桂枝汤,该方由桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草五味药组成,具解肌发表,调和营卫之功,主治外感风寒表虚证,见有头痛发热,汗出恶风,脉浮缓或浮弱,舌苔薄白等症。若在此证候基础上,兼有宿疾喘息,则可加入厚朴以下气除满,杏仁降逆平喘(即桂枝加厚朴杏子汤)。若桂枝汤证基础上,因风邪阻滞太阳经脉,以致津液不能敷布,经脉失去濡养,而见项背强兼证者,可加葛根解肌舒筋(桂枝加葛根汤)。又如桂枝汤证因误下而兼见胸满,此时桂枝汤证仍在者,因方中芍药之酸收,不利于胸满,则当减去芍药,以专于解肌散邪(桂枝去芍药汤)。
  
  上述三例都是在主病(太阳中风)、主证(恶风、发热、自汗)、君药(桂枝)不变的前提下,改变方中的次要药物(臣、佐等),以适合兼证变化的需要。由此可见,在选用成方加减时,一定要注意所治病症的病机、主证都与原方基本相符,否则是不相宜的。还有一点,即对成方加减时,不可减去君药,否则就不能说是某方加减,而是另组新方了。
  
    二.药量增减的变化 药物的用量直接决定了药力的大小。某些方剂中用量比例的变化还会改变方剂的配伍关系,从而可能改变该方功用和主治证候的主要方面。例如小承气汤与厚朴三物汤,二方都由大黄、枳实、厚朴三味组成。但小承气汤主治阳明腑实轻证,病机是热实互结在胃肠,治当轻下热结,所以用大黄四两为君,枳实三枚为臣,厚朴二两为佐。厚朴三物汤主治大便秘结,腹满而痛,病机侧重于气闭不通,治当下气通便,所以用厚朴八两为君,枳实五枚为臣,大黄四两为佐。二方相比,厚朴用量相差为1∶4。大黄用量虽同,但小承气汤煎分二次服,厚朴三物汤分三次服,每次实际服量也有差别(见表1)。又如四逆汤与通脉四逆汤,二方都由附子、干姜、炙甘草三味组成。但前方姜、附用量比较小,主治阴盛阳微而致四肢厥逆,恶寒踡卧,下利,脉微细或沉迟细弱的证候,有回阳救逆的功用。后方姜、附用量比较大,主治阴盛格阳于外而致四肢厥逆,身反不恶寒,下利清谷,脉微欲绝的证候。有回阳逐阴,通脉救逆的功用(见表2)。

  表1 小承气汤与厚朴三物汤鉴别表Hus历史春秋网 - 专注于中国古代历史

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方剂名称
方 药 组 成 配 伍
主 治 证 候
备 注
使
小承气汤
大黄四两
枳实三枚
厚朴二两
阳明腑实证(热结):
潮热谵语,大便秘结,腹痛拒按
分二服
厚朴三物汤
厚朴八两
枳实五枚
大黄四两
气滞便秘(气闭):
脘腹满痛不减,大便秘结
分三服
             

  表2 四逆汤和通脉四逆汤鉴别表Hus历史春秋网 - 专注于中国古代历史

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方剂名称
组 成 药 物
主 治 证 候
备 注
炙甘草
生附子
干姜
四逆汤
二两
一枚
一两五钱
下利清谷,呕吐,恶寒,四肢厥逆,身体疼痛,脉微细或沉迟细弱
四逆汤证是由阳虚阴盛所致,故以姜、附回阳救逆
通脉四逆汤
二两
一枚(大者)
三两
下利清谷,四肢厥逆,身反不恶寒
通脉四逆汤证是阴邪甚格阳于外,故加重姜、附用量以回阳逐阴,通脉救逆

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  从以上举例来看,四逆汤和通脉四逆汤的主治证候和病机虽基本相同,但是病情轻重明显不同,所以只是药量大小有异,配伍关系基本不变。小承气汤和厚朴三物汤的主治证候和病机都有不同,所以方药组成的配伍关系上有了改变,药量也随之而异。由此可知,药量的增加或减少,可以是单纯药力的改变,也可以随着组成配伍关系的改变而功效、主治发生改变。Hus历史春秋网 - 专注于中国古代历史

  三.剂型更换的变化 中药制剂种类较多,各有特点。由于剂型不同,在作用上也有区别。如理中丸是用治脾胃虚寒的方剂,如改为汤剂内服,则作用快而力峻,适用于证情较急重者。反之如证情较轻或缓者,不能急于求效,则可以改汤为丸,取丸剂作用慢而力缓。所以《伤寒论》中理中丸(人参、白术、干姜、甘草各等分)服法中指出“然不及汤”。除理中丸外,它如抵当汤与抵当丸、枳术汤与枳术丸都是剂型变化,意取缓治的例子。Hus历史春秋网 - 专注于中国古代历史

  表3 抵当汤和抵当丸鉴别表Hus历史春秋网 - 专注于中国古代历史

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方剂名称
组 成 药 物
主 治 证 候
水蛭
虻虫
大黄
桃仁
抵当汤
三十条
三十条
三两
二十个
身热,少腹硬满,小便自利,发狂或如狂
抵当丸
二十条
二十条
三两
二十五个
身热,少腹满,小便自利

  表4 枳术汤和枳术丸鉴别表Hus历史春秋网 - 专注于中国古代历史

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方剂名称
组 成 药 物
主 治 证 候
枳术汤
枳实七枚
白术二两
心下坚,大如盘,边如旋盘
枳术丸
白术二两
枳实一两
胸脘痞满,不思饮食

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  上述药味、药量、剂型三种变化形式,可以单纯应用,也可以相互结合使用,有时很难截然分开。但通过这些变化,能充分体现出方剂在临床中的具体运用特点,只有掌握这些特点,才能制裁随心,以应万变之病情,达到预期的治疗目的。Hus历史春秋网 - 专注于中国古代历史

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